信陽市第二建筑勞務(wù)有限公司“11·29”
一般起重傷害事故調(diào)查報(bào)告
2020年11月29日13時(shí)10分左右，位于薊州區(qū)漁陽鎮(zhèn)的宸熙花園施工工地發(fā)生一起起重傷害事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失（不含事故罰款）90萬元。
事故發(fā)生后，區(qū)委書記王力軍做出重要批示：迅速調(diào)查事故原因，屬安全責(zé)任事故，依法從嚴(yán)從重處理。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號(hào)令）和《天津市安全生產(chǎn)條例》等法律法規(guī)，經(jīng)區(qū)政府批準(zhǔn)，12月2日成立了由區(qū)應(yīng)急局牽頭，公安薊州分局、區(qū)總工會(huì)和區(qū)住建委等部門組成的信陽第二建筑勞務(wù)有限公司“11·29” 一般起重傷害事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），并邀請(qǐng)區(qū)監(jiān)察委派員參加。調(diào)查組下設(shè)管理組和技術(shù)組開展調(diào)查，并聘請(qǐng)?zhí)旖蚴刑胤N設(shè)備監(jiān)督檢驗(yàn)技術(shù)研究院的專家對(duì)起重設(shè)備進(jìn)行鑒定。
調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，查明了事故發(fā)生的原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人和責(zé)任單位的處理建議，并針對(duì)事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議。現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：
一、事故基本情況
（一）事故相關(guān)單位情況。
1.信陽市第二建筑勞務(wù)有限公司（以下簡稱“信陽二建”）成立于2002年06月11日，法定代表人為張心心，注冊(cè)地址：信陽市平橋區(qū)楚王城，注冊(cè)資本1280萬元，公司類型：有限責(zé)任公司，統(tǒng)一社會(huì)代碼：914115007390817695，經(jīng)營范圍：建筑勞務(wù)，鋼管、腳手架租賃服務(wù)，建筑材料、裝潢材料銷售。信陽二建持有河南省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳頒發(fā)的《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書》（編號(hào)為D341027046，有效期至2020年12月14日）和《安全生產(chǎn)許可證》（編號(hào)為豫JZ安許證字[2005]140008，有效期至2023年3月26日）。
2.天津晟和機(jī)械設(shè)備租賃有限公司（以下簡稱“晟和公司”）成立于2019年05月30日，法定代表人為宋志軍；注冊(cè)地址：天津市薊州區(qū)侯家營鎮(zhèn)栗莊子村2區(qū)4排12號(hào)；注冊(cè)資本300萬元，公司類型：有限責(zé)任公司；統(tǒng)一社會(huì)代碼：91120225MA06PFQF8M，公司經(jīng)營范圍：建筑機(jī)械設(shè)備、筑路機(jī)械設(shè)備、建筑工具、模板、筑路工具租賃服務(wù)；建筑勞務(wù)分包（不含勞務(wù)派遣）；普通貨運(yùn)。盛和公司持有天津市工程機(jī)械行業(yè)協(xié)會(huì)頒發(fā)的《建筑施工機(jī)械租賃行業(yè)確認(rèn)書》，有效期至2021年6月25日。
（二）工程項(xiàng)目基本情況
“宸熙花園”住宅項(xiàng)目，位于薊州區(qū)依水路南側(cè)，聞水路東側(cè)（薊州人民公園南側(cè)1km），由融創(chuàng)中國控股有限公司的子公司天津興晟房地產(chǎn)開發(fā)有限公司（以下簡稱“興晟公司”）開發(fā)建設(shè)，項(xiàng)目總建筑面積112289.75平方米，共含建筑物21棟（其中1棟6層的多層住宅、6棟7-9層的中高層住宅、10棟10-11層的高層住宅、2棟3層商業(yè)、2棟1-3層的配套公建），總戶數(shù)為656戶。發(fā)生事故的2號(hào)樓為11層的高層住宅，事故發(fā)生時(shí)，該建筑主體已完工，內(nèi)部二次建筑基本完成，正在進(jìn)行樓內(nèi)清理工作。
（三）合同簽訂情況。
2019年7月10日，興晟公司和天津廣源恒信建設(shè)工程項(xiàng)目管理有限公司簽訂宸熙花園項(xiàng)目工程委托監(jiān)理合同；2019年8月27日，興晟公司與中國新興建設(shè)開發(fā)有限責(zé)任公司（以下簡稱“新興公司”）簽訂宸熙花園住宅1#-17#樓及地下車庫、配套1、配套2、土建變電站1、土建變電站2、紅號(hào)站、換熱站、商業(yè)1及地下車庫、商業(yè)2工程建設(shè)施工合同； 2020年1月20日，新興公司與信陽二建簽訂宸熙花園住宅1#-10#樓及周邊車庫、配健1、商業(yè)1、換熱站、紅號(hào)站、土建變電站1、土建變電站2范圍內(nèi)主體結(jié)構(gòu)所需的人工、易耗材料、輔助施工材料、中小型機(jī)械、中小型設(shè)備、工具、機(jī)具、安全防護(hù)、文明施工、零工等建設(shè)工程分包合同；2020年8月16日，新興公司與晟和公司簽訂貨用施工升降機(jī)租賃合同，從晟和公司租賃升降機(jī)10臺(tái)。
（四）事故升降機(jī)基本情況
事故施工升降機(jī)型號(hào)為SC100/100，有左右對(duì)稱兩個(gè)轎廂（吊籠），額定載重量1000/1000kg,為貨用施工升降機(jī)，生產(chǎn)單位為天津安達(dá)順起重設(shè)備有限公司，出廠日期2020年6月26日，出廠編號(hào)2020048,安裝日期2020年8月31日，安裝單位為天津?qū)殑偨ㄖこ逃邢薰?，備案編?hào)3171H01964，建設(shè)工程施工機(jī)械使用登記證編號(hào)20200917167。
二、事故經(jīng)過及救援情況
（一）事故經(jīng)過。
2020年11月29日，信陽二建垃圾清理工張少成、姚占云、孫曉林在宸熙花園施工工地2號(hào)樓清理樓內(nèi)垃圾，2號(hào)樓升降機(jī)司機(jī)為晟和公司的張淑敏，具體工作流程：一層工人孫曉林將空電動(dòng)三輪車開入貨運(yùn)升降機(jī)，張淑敏操作升降機(jī)送到所需樓層，由張少成把車開出裝滿垃圾后開入升降機(jī)返回至一層，孫曉林再將電動(dòng)三輪車開出運(yùn)到垃圾堆放點(diǎn)。
下午13時(shí)許，孫曉林將空車由南向北開入升降機(jī)(車頭向北)，關(guān)上升降機(jī)門后告訴張淑敏將車送到9層。到達(dá)后，9層的張少成打開升降機(jī)北側(cè)面向樓內(nèi)的門，進(jìn)入升降機(jī)轎廂將三輪車開出，在三輪車前輪剛出轎廂門時(shí)，升降機(jī)突然開始下滑，三輪車卡在升降機(jī)門口，在下降過程中三輪車頭越抬越高發(fā)生翻車，人車都落在升降機(jī)機(jī)箱頂部北側(cè)（靠近樓房）的上面，張少成頭部撞擊受傷，同在9層干活的姚占云發(fā)現(xiàn)后向樓下呼救，一層的孫曉林聽到呼救，抬頭看到升降機(jī)在向下滑，趕緊喊張淑敏停車，張淑敏聽到后立即采取了緊急制動(dòng)措施，最終升降機(jī)停在7層和8層之間，隨后姚占云和張淑敏趕到8層，發(fā)現(xiàn)電動(dòng)三輪車車頭朝下，車尾朝上，車斗掛在了8樓升降機(jī)口臨邊的腳手架橫桿上，車頭落在升降機(jī)機(jī)箱頂部，張少成頭朝下，右腿被車把卡在座位處，身體和左腿懸空倒掛著，頭部受傷流血。
（二）應(yīng)急救援情況。
1.應(yīng)急救援情況。
13時(shí)10分許，信陽二建木工組組長徐介昌在工地西南側(cè)發(fā)現(xiàn)2號(hào)樓升降貨梯正在往下降落，并發(fā)出摩擦碰撞的聲音，趕到2號(hào)樓去查看發(fā)現(xiàn)出了事故，就向信陽二建公司現(xiàn)場負(fù)責(zé)人李紅春報(bào)告，同時(shí)現(xiàn)場工人撥打了120。13時(shí)25分許李紅春到達(dá)現(xiàn)場，向公司報(bào)告事故，并安排工人拆卸鋼管，把三輪車取下，將張少成從升降機(jī)頂移到8層操作平臺(tái)，14時(shí)許120救護(hù)車到達(dá)現(xiàn)場，經(jīng)醫(yī)生檢查確認(rèn)，張少成死亡。
2.事故報(bào)告情況。
事故發(fā)生后，幾家相關(guān)單位現(xiàn)場人員向各自上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告了事故，均未及時(shí)向區(qū)應(yīng)急部門和其他負(fù)有安全生產(chǎn)職責(zé)的部門報(bào)告。公安部門接報(bào)后到現(xiàn)場調(diào)查，于20時(shí)08分將情況通報(bào)給區(qū)應(yīng)急局。區(qū)應(yīng)急局立即責(zé)成相關(guān)人員赴現(xiàn)場調(diào)查核實(shí)。21時(shí)33分許新興公司負(fù)責(zé)人電話上報(bào)區(qū)應(yīng)急局發(fā)生事故。
3.應(yīng)急救援評(píng)估。
事故救援過程中，事故單位采取救援措施合理，救援人員安全防護(hù)到位，未發(fā)生盲目施救，擴(kuò)大事故情況。區(qū)委、區(qū)政府和有關(guān)部門事故信息報(bào)送渠道通暢，信息流轉(zhuǎn)及時(shí)，應(yīng)急指揮得當(dāng)，協(xié)調(diào)有序。各級(jí)政府和相關(guān)部門響應(yīng)迅速，響應(yīng)程序合法，未發(fā)現(xiàn)應(yīng)急救援過程中存在問題。
三、事故造成的人員傷亡及直接經(jīng)濟(jì)損失
（一）死亡人員情況。
張少成：男，63歲，信陽二建農(nóng)民臨時(shí)工，身份證號(hào)：120225195705260813，戶籍地：天津市薊州區(qū)馬伸橋鎮(zhèn)崔各寨村2區(qū)1排12號(hào)。
（二）直接經(jīng)濟(jì)損失
事故調(diào)查組依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)》（GB6721-1986）的有關(guān)規(guī)定，確認(rèn)該事故造成的直接經(jīng)濟(jì)損失（不含事故罰款）為90萬元人民幣。
四、事故原因和性質(zhì)
事故調(diào)查組對(duì)信陽二建“11·29”一般起重傷害事故進(jìn)行了全面調(diào)查，通過查閱資料、調(diào)查取證、現(xiàn)場勘查、綜合分析，認(rèn)定該事故發(fā)生的原因。
（一）直接原因。
升降機(jī)制動(dòng)器瞬間意外失靈，轎廂突然下滑，導(dǎo)致電動(dòng)三輪車后翻，撞擊張少成頭部，是此次事故的直接原因。經(jīng)詢問目擊者、現(xiàn)場勘驗(yàn)、技術(shù)鑒定及專家的技術(shù)分析，升降機(jī)突然下滑具有臨時(shí)偶然性，屬于意外情況。
（二）間接原因。
1.升降機(jī)司機(jī)張淑敏在升降機(jī)停在九層且轎廂內(nèi)有人操作時(shí)注意力不集中，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)轎廂下滑險(xiǎn)情，采取緊急制動(dòng)措施不及時(shí)。
2.信陽二建未按照規(guī)定對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)；為從業(yè)人員提供的安全帽已超出使用期且未監(jiān)督、教育從業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴、使用，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款和第四十二條的規(guī)定。
3.晟和公司施工現(xiàn)場升降機(jī)指揮信號(hào)不明確，無通訊聯(lián)絡(luò)設(shè)備；對(duì)升降機(jī)檢修、維護(hù)不到位，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)安全隱患，違反了《起重機(jī)械安全規(guī)程》（GB6067.1-2010）11.1.j和18.1.2的規(guī)定。
4.晟和公司未按照規(guī)定對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)；未安排專門人員進(jìn)行現(xiàn)場安全管理，確保操作規(guī)程的遵守和安全措施的落實(shí)，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款和第四十條的規(guī)定。
5.薊州區(qū)建設(shè)工程質(zhì)量安全監(jiān)督管理支隊(duì)較好的履行了監(jiān)督檢查職責(zé)，相關(guān)會(huì)議、文件精神也進(jìn)行了傳達(dá)貫徹，但對(duì)宸熙花園項(xiàng)目個(gè)別工人安全教育，尤其是個(gè)人安全防護(hù)措施違章問題指導(dǎo)不到位，對(duì)事故負(fù)有一定的行業(yè)監(jiān)管責(zé)任。
（三）事故性質(zhì)。
經(jīng)事故調(diào)查組認(rèn)定，信陽二建“11·29”一般起重傷害事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
五、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議
（一）刑事責(zé)任追究。
張淑敏，晟和機(jī)械公司升降機(jī)司機(jī)，在升降機(jī)停在九層且轎廂內(nèi)有人操作時(shí)注意力不集中，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)轎廂下滑險(xiǎn)情并及時(shí)采取緊急措置，涉嫌重大責(zé)任事故罪，建議有管轄權(quán)的公安機(jī)關(guān)立案調(diào)查。
（二）對(duì)相關(guān)責(zé)任人員和單位給予處理的建議。
1.于智群，區(qū)住房和建設(shè)委綜合行政執(zhí)法支隊(duì)第四大隊(duì)主持工作的副職，中共黨員。對(duì)宸熙花園項(xiàng)目安全監(jiān)管不力,對(duì)工程監(jiān)督檢查不到位,負(fù)有管理責(zé)任。建議由區(qū)住建委黨委主要負(fù)責(zé)人對(duì)其運(yùn)用“第一種形態(tài)”處理。
2.鄭紅巖，區(qū)住房和建設(shè)委綜合行政執(zhí)法支隊(duì)第四大隊(duì)科員，中共黨員，作為住建委負(fù)責(zé)宸熙花園項(xiàng)目安全工作責(zé)任人，落實(shí)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理責(zé)任不到位，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有行業(yè)監(jiān)管責(zé)任，建議由區(qū)住建委黨委主要負(fù)責(zé)人對(duì)其運(yùn)用“第一種形態(tài)”處理。
3.張心心，信陽二建董事長，未履行安全管理職責(zé)，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，導(dǎo)致事故發(fā)生，且事故發(fā)生后未向有關(guān)部門上報(bào)，存在遲報(bào)行為。建議區(qū)應(yīng)急局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第一項(xiàng)和《安全生產(chǎn)事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十五條第二項(xiàng)的有關(guān)規(guī)定，對(duì)張心心給予2019年年收入4.2萬元的110%即4.62萬元人民幣的行政處罰。
4.宋志軍，晟和公司經(jīng)理，未履行安全管理職責(zé)，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，導(dǎo)致事故發(fā)生，且事故發(fā)生后未向有關(guān)部門上報(bào)，存在遲報(bào)行為。建議區(qū)應(yīng)急局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第一項(xiàng)和《安全生產(chǎn)事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十五條第二項(xiàng)的有關(guān)規(guī)定，對(duì)宋志軍給予2019年年收入5.8812萬元的110%即6.4693萬元人民幣的行政處罰。
5.信陽二建未按照規(guī)定對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，未為從業(yè)人員提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的勞動(dòng)防護(hù)用品且未監(jiān)督、教育從業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴、使用，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議區(qū)應(yīng)急局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一項(xiàng)之規(guī)定，對(duì)其處以五十萬元人民幣的罰款。
6.晟和機(jī)械公司，吊裝作業(yè)未安排專人進(jìn)行現(xiàn)場安全管理，未對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議區(qū)應(yīng)急局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一項(xiàng)之規(guī)定，對(duì)其處以五十萬元人民幣的罰款。
六、整改措施
1.信陽二建要深刻吸取事故教訓(xùn)，進(jìn)一步落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，反思事故發(fā)生的原因，并舉一反三，做好安全生產(chǎn)管理工作。一是完善內(nèi)部安全生產(chǎn)管理機(jī)制，加強(qiáng)安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)。二是現(xiàn)場安全管理要到位，現(xiàn)場安全管理人員要盡職盡責(zé)。三是要認(rèn)真進(jìn)行安全生產(chǎn)自檢，及時(shí)發(fā)現(xiàn)安全隱患并予以消除，對(duì)違章指揮、違章作業(yè)的，要立即制止，并嚴(yán)肅處理。四是要為從業(yè)人員提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的勞動(dòng)防護(hù)用品并且監(jiān)督、教育從業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴、使用。五是召開全體人員安全大會(huì)，通報(bào)事故情況，使全體員工吸取事故教訓(xùn)，受到教育。
2.晟和公司要加強(qiáng)對(duì)出租機(jī)械設(shè)備和操作人員的管理，嚴(yán)禁在機(jī)械設(shè)備使用中帶故障運(yùn)行，嚴(yán)禁違規(guī)操作機(jī)械設(shè)備，加強(qiáng)對(duì)操作人員的安全教育培訓(xùn)。對(duì)所有升降機(jī)要進(jìn)行一次全面的檢查維護(hù)，2號(hào)樓事故電梯經(jīng)專業(yè)機(jī)構(gòu)技術(shù)人員驗(yàn)收合格后，方可重新投入使用。
3.區(qū)住建委要充分認(rèn)清當(dāng)前安全生產(chǎn)工作面臨的嚴(yán)峻形勢(shì)，進(jìn)一步增強(qiáng)做好安全生產(chǎn)工作的緊迫感和責(zé)任感，全面落實(shí)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理責(zé)任；要深刻吸取事故教訓(xùn)，深入開展安全生產(chǎn)隱患“大排查快整治嚴(yán)執(zhí)法”集中行動(dòng)，切實(shí)加強(qiáng)建筑施工領(lǐng)域安全綜合監(jiān)管；要認(rèn)真分析建筑行業(yè)安全生產(chǎn)工作的特點(diǎn)和規(guī)律，找準(zhǔn)薄弱環(huán)節(jié)，采取有效措施，確保全區(qū)建筑施工領(lǐng)域安全生產(chǎn)形勢(shì)穩(wěn)定；對(duì)全區(qū)在建施工工地的升降機(jī)開展安全大檢查，組織施工單位召開安全生產(chǎn)大會(huì)，通報(bào)事故情況，吸取事故教訓(xùn)，得到安全教育，舉一反三，防止發(fā)生類似事故，確保安全。
“11·29” 一般起重傷害事故調(diào)查組
2020年12月17日
